登録の前にご一読ください

このフォームは港区「学びの達人」プロジェクトの
参加のための登録フォームです。
保護者の方がお子さんと一緒に入力してください。

【注意事項】

・プログラム・イベントの参加に費用はかかりません。ただし、内容によっては材料費等の実費を徴収することがあります。

・プログラム・イベントの開催場所までは、原則、保護者の送迎が必要となります。

このフォームで登録する情報は、連絡先等の個人情報だけでなく、子どもの興味関心や学校生活(学習の状況、人間関係等)、日常生活に関する情報が含まれます。個人情報以外の情報はプログラム内容のマッチングを行うために使用されます。登録情報の取り扱いについては、登録画面一番下の「登録情報の取扱等に関する同意事項」を確認いただき、同意の上で登録ください。

・プログラムの定員に対して希望者多数の場合には、希望者の興味関心とプログラム内容のマッチングを行い、港区「学びの達人」プロジェクト事務局が参加者を決定いたします。

登録者プロフィール

お名前  ※ 必須
フリガナ  ※ 必須
セイ
メイ
電話番号(半角数字) ※ 必須

 

メールアドレス  ※ 必須
メールアドレス(確認用) ※ 必須
生年月日  ※ 必須

 

性別  ※ 必須
年齢  ※ 必須
郵便番号(ハイフンなし) ※ 必須
住所  ※ 必須
都道府県
市区町村
番地・建物名・部屋番号
学校種別  ※ 必須
学級種別  ※ 必須
学年  ※ 必須
年生
主として学ぶ場所  ※ 必須
学校名  ※ 必須
最近3ヶ月の登校頻度について、あてはまるもの1つにチェックを入れてください。 ※ 必須
最近3ヶ月で、学校に行きたくないと思ったことがどれくらいありましたか。あてはまるもの1つにチェックを入れてください。 ※ 必須

興味のあること、好きなことについて

好きな科目(複数回答可) ※ 必須
趣味・好きな活動  ※任意
特別に興味のあるモノや分野  ※任意

苦手なこと、困っていることについて

苦手な科目(複数回答可) ※ 必須
学習面で困っていること  ※任意
生活面で困っていること  ※任意

学習状況について

家で教科の勉強(宿題をふくむ)を1日平均どのくらいしていますか。 ※ 必須
塾に通っていますか。 ※ 必須
通信教育・オンライン教材を使用した学習をしていますか。 ※ 必須
※しているを選択した方使用している教材名を教えてください。

読み書き計算について

以下の項目について、あてはまるもの1つにチェックをいれてください。

自分で読むよりもだれかが読んでくれた方がよくわかる。 ※ 必須
みんなの前で音読するのがいやだ(いやだった)。※ 必須
黒板をノートに書く時間がたりなくて困っている(困っていた)。 ※ 必須
漢字を書く宿題に時間がかかる(かかっていた)。※ 必須
何度練習しても九九がおぼえられない。 ※ 必須
一ケタと一ケタのたし算・ひき算(5+7、9−4など)をするときに指をつかう。 ※ 必須
計算に時間がかかったり、計算ミスが多かったりするなど、計算が苦手である。 ※ 必須

学習スタイルについて

以下の項目について、あてはまるもの1つにチェックをいれてください。

興味があることと興味がないことの差がはっきりしている。※ 必須
いろいろなことに興味をもっている。 ※ 必須
学校の授業がむずかしくてついていけない。 ※ 必須
学校の授業の内容が知っていることばかりでつまらない。 ※ 必須
学校の授業の内容が何に役立つかわからない。 ※ 必須
他の人と一緒に勉強するより、1人でやりたい。※ 必須
他の人と話をしたりしながら、いっしょに考えることは役に立つ。 ※ 必須
新しいおもちゃを組み立てるときに、どのように組み立てていきますか。組み立てたことがない人は、自分だったらどうするか考えてください。 ※ 必須
おもちゃの組み立て方を学ぶ方法で一番わかりやすいと思うものはどれですか。 ※ 必須

生活について

以下の項目について、あてはまるもの1つにチェックをいれてください。

朝、時間通りに起きられない。 ※ 必須
夜、よく眠れない。 ※ 必須
ゲームをやめられない。 ※ 必須
いつも不安である。 ※ 必須
いつもイライラしている。 ※ 必須
何に対してもやる気が起きない。 ※ 必須
感覚への過敏性はありますか。診断されていない場合でも、普段の様子から回答してください。(複数回答可) ※ 必須
家でお手伝いをしていますか。 ※ 必須
※しているを選択した方どんなお手伝いをしていますか。
次のような経験はありますか。(複数回答可) ※ 必須
活動をする際に配慮が必要なことはありますか。※ 必須
※はいを選択した方配慮が必要なことを具体的に記入してください
食物アレルギーがありますか。 ※ 必須
※あるを選択した方具体的な食物名

個人情報の取扱等について

本フォームから情報を送信する前に、「個人情報の取扱等に関する同意事項」をご一読の上、ご同意頂ける場合は「同意する」にチェックして下さい。

登録情報の取扱等に関する同意事項

保護者の方は登録者(子ども本人)が、東京大学先端科学技術研究センターが港区教育委員会からの業務委託を受けて主催する“学びの達人プロジェクト”に登録するために、以下の項目にご同意ください。

1. 個人情報(氏名・住所・生年月日・メールアドレス等、個人が特定される情報)の取り扱いについて
登録された個人情報は東京大学先端科学技術研究センター人間支援工学分野が管理し、プログラム案内や情報配信に使用いたします。第三者への開示・提供はいたしません。

2. 今回の登録で取得する個人情報以外の情報の取り扱いについて
登録された個人情報以外の情報は東京大学先端科学技術研究センター人間支援工学分野が登録者の学習ニーズを把握することを目的として使用します。また、学術利用や啓発での利用を目的として、学術誌や報告書等に掲載されることがあります。ただしその場合も、得られた情報は統計的に処理され、個人が特定されることはありません。

3. アンケートの実施について
不定期に、“学びの達人プロジェクト”の登録者向けのアンケートが実施されることがあります。参加は任意です。

上記内容に同意し、“学びの達人プロジェクト”へのご登録をいただける場合のみ、以下のチェックボックスにチェックを入れてください。

お問い合わせ

東京大学先端科学技術研究センター 中邑研究室
〒153-8904 東京都目黒区駒場4-6-1
TEL : 03-5452-5064
E-mail : info@minato-manabi.com
担当:高橋